Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Udostępnianie dokumentacji medycznej

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

• pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy, za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy);
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta, za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
• rodzicom, do dnia ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości;
• opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, ustanowienie kuratora itp.) oraz dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości.
• osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej, za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy);
• osobie upoważnionej przez pacjenta na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia) z podpisem notarialnie poświadczonym lub podpisanego w obecności pracownika Spółki PCZ, który potwierdza fakt złożenia podpisu przez upoważniającego;
• po śmierci pacjenta prawo dostępu do dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za jego życia lub osobie, która w chwili śmierci pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym, za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości osoby upoważnionej (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy);
• uprawnionym organom i podmiotom, o których mowa w pkt VII. niniejszej Procedury.

2. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd (zgodnie z art. 628. KPC do czynności
   w postępowaniu spadkowym, które należą do zakresu działania sądów, wyłącznie właściwy jest sąd ostatniego miejsca zwykłego pobytu spadkodawcy, a jeżeli jego miejsca zwykłego pobytu w Polsce nie da się ustalić, sąd miejsca, w którym znajduje się majątek spadkowy lub jego część – sąd spadku).
   W braku powyższych podstaw sądem spadku jest sąd rejonowy dla m. st. Warszawy. Jest to postępowanie nieprocesowe i może odbywać się na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.
3. Udostępnianie dokumentacji medycznej z pracowni diagnostycznej

3.1. Wyniki badań wykonywanych w trakcie hospitalizacji pacjenta stanowią integralną część historii choroby, a jej odpisy lub kopie mogą być udostępnianie tylko zgodnie
z zasadami niniejszej Procedury, jako dokumentacja medyczna.

3.2. Wyniki badań wykonywanych poza hospitalizacją pacjenta wydawane są pacjentowi lub podmiotowi zlecającemu za pokwitowaniem.

Formy udostępniania dokumentacji

1. Dokumentacja jest udostępniania:

• do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, (z możliwością sporządzenia notatek lub zdjęć), z wyłączeniem czynności ratunkowych, w komórce udzielającej świadczeń medycznych w siedzibie Spółki PCZ;
• do wglądu w dokumentację medyczną archiwalną (z możliwością sporządzenia notatek lub zdjęć) przez osoby upoważnione, w Składnicy Akt/Archiwum w obecności pracownika Składnicy;
• poprzez sporządzenie, przez Spółkę PCZ, wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku dokumentacji medycznej, na wniosek osoby zainteresowanej;
• poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych,
  a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
• lub na informatycznym nośniku danych, na pisemne żądanie zainteresowanego;

2. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2. pkt. 6. ustawy
   z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy.
3. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru
   i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
4. Na żądanie pacjenta lub osób/podmiotów uprawnionych, dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być, udostępniona przez sporządzenie kopii
   w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych.
5. Przed udostępnieniem oryginału dokumentacji medycznej, poprzez jej przekazanie poza siedzibę Spółki PCZ, należy sporządzić jej kopię, którą przechowuje się w Składnicy Akt/Archiwum Spółki PCZ, na zasadach oryginału.

Zasady ogólne udostępniania dokumentacji medycznej osobom fizycznym

1. Uzyskanie wglądu do dokumentacji medycznej oraz uzyskania z niej wyciągów, odpisów lub kopii odbywa się na podstawie pisemnego wniosku (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1. do niniejszej Procedury) złożonego w Sekretariacie Zarządu Spółki PCZ przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osobę przez niego upoważnioną.
2. Formularz wniosku można pobrać:

• w Rejestracji Przychodni Wielospecjalistycznej;
• w Sekretariacie Oddziału, w którym leczony jest/był pacjent;
• poprzez jego pobranie ze strony internetowej Spółki PCZ – nzozpcz.pl.
• w Sekretariacie Zarządu Spółki PCZ.

3. Wniosek można złożyć w dniach od poniedziałku do piątku w Sekretariacie Zarządu Spółki PCZ w godz. 8⁰⁰-15³⁵ lub w Przychodni Wielospecjalistycznej w godz. 8⁰⁰-17⁰⁰ przesłać drogą pocztową na adres (99-200) Poddębice ul. Mickiewicza 16. lub przesłać pocztą elektroniczną na adres sekretariat@nzozpcz.pl.
4. Dopuszcza się możliwość telefonicznego (nr tel. Sekretariatu Spółki PCZ – 43-828-82-50 fx 43- 828-82-55 lub tel. Przychodni Wielospecjalistycznej – 43- 828-81-70) i ustnego zgłoszenia potrzeby uzyskania wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta. Pracownik Spółki PCZ przyjmujący zgłoszenie wypełnia druk wniosku, o którym mowa powyżej. Weryfikuje dane przekazane przez wnioskodawcę. Zweryfikowany wniosek przedkłada Zarządowi Spółki PCZ do akceptacji. Podpis wnioskodawcy na wniosku, przygotowanym przez pracownika Spółki PCZ, uzyskuje się przy odbiorze dokumentacji przygotowanej do wglądu.
5. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej sformułowany nie na druku stanowiącym wzór do niniejszej Procedury przesłany przez wnioskodawcę drogą pocztową, będzie rozpatrzony jeżeli zawiera wszystkie dane, o których mowa w niniejszej Procedurze, a wnioskodawca jest uprawniony do jego przedłożenia Spółce PCZ.
6. Gdy wniosek zostanie pobrany w Rejestracji Przychodni Wielospecjalistycznej po godzinie 15³⁵, osoba zainteresowana może pozostawić go pracownikowi Rejestracji do przekazania Sekretariatowi Zarządu Spółki PCZ w najbliższym dniu roboczym.
7. Gdy wniosek o udostępnienie dokumentacji wnosi pacjent – wtedy, zgodnie z treścią wniosku, przygotowuje ją Kierownik Składnicy Akt/Archiwum Spółki PCZ.
   Gdy wniosek o udostępnienie dokumentacji wnosi osoba inna niż pacjent – wtedy realizację wniosku musi zaakceptować członek Zarządu Spółki PCZ.

8. Termin wglądu do dokumentacji pacjenta podczas jego pobytu w Oddziale Szpitala
   Spółki PCZ należy ustalić z Koordynatorem/Ordynatorem Oddziału lub lekarzem prowadzącym pacjenta.
9. Udostępnienie dokumentacji archiwalnej powinno nastąpić niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 7 dni roboczych od daty złożenia prawidłowo wypełnionego wniosku w Sekretariacie Zarządu Spółki PCZ. Konkretną datę i miejsce udostępnienia dokumentacji wnioskodawca ustala osobiście lub telefonicznie (tel. nr 42 828-82-50)
   z pracownikiem przyjmującym wniosek.
10. Do poświadczenia „za zgodność z oryginałem” udostępnianej dokumentacji medycznej (wyciągów, odpisów, kopii, wydruków) upoważnieni są pracownicy, którym przypisano takie zadanie w „Zakresie obowiązków służbowych”.
11. Wydanie osobie zainteresowanej przygotowanej, zgodnie z wnioskiem, dokumentacji medycznej uwarunkowane jest wniesieniem stosownej opłaty w Rejestracji Przychodni Wielospecjalistycznej lub w Kasie Spółki PCZ, chyba że wnioskodawca jest zwolniony z jej wniesienia. Wysokość opłaty ustalana jest w cenniku zgodnie z postanowieniami Działu XI Regulaminu Organizacyjnego Spółki PCZ.
12. Odbiór wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent lub osoba upoważniona potwierdza własnoręcznym podpisem, wpisując datę odbioru we „Wniosku
    o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta Poddębickiego Centrum Zdrowia Spółki z o.o. z siedzibą w Poddębicach”.
    Udostępniając dokumentację medyczną należy odnotować fakt ustalenia, na podstawie dowodu osobistego lub innego dokumentu urzędowego ze zdjęciem, tożsamości osoby odbierającej wyciąg, odpis lub kopię dokumentacji medycznej. Stosowną adnotację należy odnotować na wniesionym uprzednio wniosku o udostępnienie dokumentacji.
13. Wyciąg, odpis, kopia dokumentacji medycznej pacjenta może być przesłana pocztą (przesyłką poleconą za potwierdzeniem odbioru) na adres wskazany we „Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta Poddębickiego Centrum Zdrowia Spółki z o.o. z siedzibą w Poddębicach” wraz z dołączoną fakturą za ich wykonanie. W takim przypadku dowodem przekazania jest tzw. „potwierdzenie odbioru”.

Zasady odpłatności za sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub na informatycznym nośniku danych dokumentacji medycznej

1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów, kopii lub na informatycznym nośniku danych Spółka PCZ pobiera opłatę.

Nie pobiera jej w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

• pacjentowi, albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób przedstawiony w art. 27. ust. 1. pkt 2. i 5. oraz w ust. 3. ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
• w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją art. orzekania o zdarzeniach medycznych.
• Agencji Badań Medycznych;
• Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

2. Zasady ustalania wysokości opłaty należnej za udostępnienie dokumentacji medycznej określone są w „Regulaminie Organizacyjnym Poddębickiego Centrum Zdrowia”
   z.o.o.
3. Aktualnie obowiązująca w Spółce PCZ wysokość opłaty, o której mowa wyżej, ustalana jest w stosownym Komunikacie, opracowanym i wprowadzonym w życie zgodnie z postanowieniami Działu XII Regulaminu Organizacyjnego obowiązującego w Spółce PCZ.